Kostenerstattungsverfahren

Dr. med. Christa Schmäing-Wassmann

Kostenerstattungsverfahren

Kostenerstattungsverfahren (nach §13 Abs. 3 SGB V)

Wenn Sie als gesetzlich Krankenversicherter bei mindestens 5 Psychotherapeuten mit Kassenzulassung innerhalb von drei Monaten keinen Therapieplatz bekommen können, der Beginn der Behandlung aber jetzt wichtig ist, können Sie eine Kostenerstattung oder Kostenübernahme der Behandlung bei Ihrer gesetzlichen Krankenkasse beantragen, im sogenannten Kostenerstattungsverfahren.

Dazu unternehmen Sie folgende Schritte:

  1. Nehmen Sie bitte mit mir Kontakt auf. Ich werde dann mit Ihnen besprechen, ob eine Psychotherapie bei Ihnen angezeigt und erfolgversprechend ist und ob ich Ihnen zeitnah einen Termin anbieten kann. Wenn ja,
  2. nehmen Sie bitte zunächst mündlich Kontakt auf mit Ihrer Krankenkasse, sprechen Sie mit Ihrem Sachbearbeiter und bitten um die Übernahme der Kosten für eine psychotherapeutische Behandlung bei einem privatärztlich niedergelassenen Psychotherapeuten. Begründen Sie kurz und deutlich, warum sie jetzt dringend eine Therapie benötigen.
  3. Fragen Sie, ob Sie eine so genannte "Notwendigkeitsbescheinigung" benötigen und wer sie ausstellen soll (Ihr Hausarzt oder Psychiater/Nervenarzt). Hierin wird die Notwendigkeit und Dringlichkeit der Therapie bescheinigt und dass Ihnen nicht zuzumuten ist, länger als 3 Monate auf einen Therapiebeginn zu warten. (Damit ist der Beginn der eigentlichen Therapie gemeint, nicht nur das Erstgespräch und die ersten 5 orientierenden Sitzungen, in denen man feststellt, ob eine Psychotherapie überhaupt angezeigt ist.)
  4. Rufen Sie mehrere Psychotherapeuten mit Kassenzulassung in Ihrer Nähe an, erstellen Sie eine Liste von mindestens 5 Therapeuten, aus der genau hervorgeht, wen Sie wann angerufen haben (Name/Adresse/Telefonnummer/Datum/Uhrzeit), welche Wartezeit in Aussicht gestellt wurde und zwar für den Therapiebeginn und nicht nur für ein orientierendes Erstgespräch. Als maximale zumutbare Wartezeit gelten für Erwachsene 3 Monate (Rechtsurteil: BSG Az. 6 RKa 15/97). Erwähnen Sie auf der Liste auch Therapeuten, die Sie telefonisch nicht erreichen konnten oder die nicht zurückgerufen haben, da überlastete Therapeuten dies manches Mal nicht mehr tun. Prüfen Sie auch, ob ein angebotener Termin für Sie möglich ist, Es nützt Ihnen nicht viel, wenn Sie zur angebotenen Uhrzeit grundsätzlich arbeiten müssen. 45 Minuten Fahrtzeit gelten als zumutbar.
  5. Wenn Sie alle Unterlagen vorliegen haben, gebe ich Ihnen noch folgendes Schreiben dazu: „ Antrag auf Kostenerstattung für außervertragliche 5 probatorische Sitzungen und Psychotherapie“ mit der Diagnose (nach ICD-10) und dem Vermerk, dass es sich um eine Krankheit im Sinne des SGB V handelt sowie dem Hinweis, dass ein sofortiger Therapiebeginn in meiner Praxis möglich ist. Des Weiteren werde ich Angaben über Art und Umfang der Behandlung machen und die veranschlagte Zahl sowie Kosten der Sitzungen nennen.
  6. Dann schicken Sie bitte einen formlosen Antrag zusammen mit allen genannten Unterlagen an Ihre Krankenkasse mit der Bitte um Übernahme der Kosten für fünf probatorische Sitzungen sowie Psychotherapie und bitten um baldige Antwort.
    Die Krankenkasse muss vor Therapiebeginn der Kostenübernahme zunächst für die 5 probatorischen Sitzungen schriftlich zugestimmt haben.

Wenn Sie die Zustimmung haben, können wir die ersten 5 Termine vereinbaren und uns kennenlernen und feststellen, ob eine Psychotherapie zu Lasten der Krankenkasse bei Ihnen angezeigt ist und ob Sie zu mir in Behandlung kommen möchten.

Wenn ja, werde ich dann den Antrag auf Bewilligung einer Psychotherapie zusammen mit dem Bericht für den ärztlichen Gutachter der Krankenkasse sowie einem Konsiliarbericht von Ihrem Hausarzt oder Psychiater an Ihre Krankenkasse senden.

Nach voraussichtlich 2–6 Wochen erhalten Sie von Ihrer Kasse Bescheid, ob der Therapie zugestimmt wird und für wieviele Stunden die Kosten übernommen werden (i.d.R. sind das 25 oder 50 Stunden).
Die Behandlung beginnt, nachdem die Krankenkasse schriftlich der Behandlung zugestimmt hat.

Manche Krankenkassen verhalten sich aus Ersparnisgründen zunächst ablehnend. Bleiben Sie hartnäckig, verweisen Sie auf Ihren Rechtsanspruch auf Kostenerstattung (SGB V § 13 Abs.3), wenn die o.g. Voraussetzungen erfüllt sind.

Dies alles hört sich kompliziert an, die Erfahrung zeigt aber, dass in den meisten Fällen der Antrag erfolgreich ist.
Bei Fragen vorab, rufen Sie mich bitte an.

www.bptk.de

Pdf Ratgeber „Kostenerstattung“

Alternative

Wenn Sie noch gar nicht genau wissen, ob Sie eine Psychotherapie benötigen oder machen wollen, können wir uns gerne vorab zu einem Erstgespräch treffen. Dieses berechne ich Ihnen entsprechend der GOÄ (Gebührenordnung für Ärzte).